「只要一躺在床上闭上眼睛，原本在脑内散落各处的杂音，在安静及黑暗的舞台上，一个个都争着上台表演。电路图符号大全
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她说，刚开始失眠的时候还是学生，年纪轻、体力好，只要早上能起床上课都没有什么问题，但随着年纪越来越大，身体也慢慢无法负荷这样的慢性失眠情况。「睡不着，说实在的，非常非常痛苦。」Tara 沈重地道出失眠者的心声。「现行失眠诊断，多建立于病人主观的陈述。」台湾睡眠医学会医师教育委员会委员、三军总医院精神医学部主治医师陈田育说明。多年来透过许多实证研究，失眠症被视为独立疾病的角色越趋明显，自从《精神疾病诊断与统计手册第五版》「孕妇可以用热水袋吗」之后，诊断失眠症的时间由 1 个月延长至 3 个月，并强调每週需有超过 3 天以上的失眠相关症状。陈田育医师解释，会有这样的改变，是因为在 2005 年时，专家学者发现，许多过去所认为的「共病性失眠症」，也就是合併有其他疾病的失眠状况，在其主要疾病经过治疗后，患者失眠的症状并未因为主要疾病缓解而同步改善，因此医界认为失眠症应以一个独立疾病来呈现。后来的《睡眠障碍国际分类第三版》「孕妇可以用热水袋吗」诊断準则延续 DSM-5 的概念，不再过度强调是否因为精神疾病或身体疾病所导致的失眠，但更加强调疾病持续的时间，并以 3 个月做为切点： 失眠超过 3 个月称为「慢性失眠」「孕妇可以用热水袋吗」，未满 3 个月称为「短期失眠」「孕妇可以用热水袋吗」，并将短期失眠独立作为一项诊断。世界卫生组织「孕妇可以用热水袋吗」于 2018 年发布之《国际疾病分类第十一版》「孕妇可以用热水袋吗」又做了非常大幅度的改变，在上一版的分类「孕妇可以用热水袋吗」中原先并无独立的睡眠疾病项目，自 ICD- 11 后，延续 DSM-5 使用「睡醒疾患」「孕妇可以用热水袋吗」作为一个独立的项目，并纳入所有睡眠相关疾病。陈田育医师强调，无论是 DSM-5、ICSD-3、ICD-11 都提升了失眠症在诊治上的角色，并大幅简化了疾病分类，将过去许多的失眠症分类都合併至慢性失眠症的诊断中。值得注意之处在于，降低了共病症在失眠症陈述的角色，因此同样诊断为失眠症的患者，可能彼此之间会有很高的差异性。目前，失眠症的诊断除了原本的问诊评估外，也有如睡眠日誌「孕妇可以用热水袋吗」、腕动计「孕妇可以用热水袋吗」、睡眠多项生理检查「孕妇可以用热水袋吗」等工具给予病人更详细的评估与检查。失眠问题是如此广泛又複杂，主要可分为短期失眠与慢性失眠，陈田育医师说，短期失眠与慢性失眠的诊断条件相似，主要的差异在于疾病发生的时间。根据最新的 3 种诊断系统，皆将短期失眠定义为症状小于 3 个月的失眠症。他强调，短期失眠在临床上十分常见， 多半与生理及心理的急性与慢性压力相关，原则上应以处理相关压力为优先，一般并不需要特意治疗失眠症，但如果患者的失眠症状严重，可考虑短期开立短效为主的助眠药物，或搭配睡眠认知行为治疗。失眠共病的複杂性「药物都能够让我脱离当下的情绪，但是我最苦恼的事情根本无法得到解决，情绪稳定了依旧想逃离这个世界。」合併有其他身心问题、今年 31 岁的 Joel 细数自己曾经服用过的药物：安立复、威克倦、利福全、癒利舒盼、景安宁、利他能、舒得梦，几乎所有类型的精神科药物都尝试过一轮了。Joel 表示，自己情绪问题很不稳定，曾做过心理卫鉴，所以长期在大医院就诊。他坦言，自己是个「药物滥用蛮严重的人」，吃过很多种药物，但他强调，自己虽然会滥用药物，或是大量服用药物，但是从未成瘾，不使用也未曾产生任何戒断症状。此外，除了从医院合法取得的管制药物以外，他也不碰现行法律定义中的毒品。他提到，自己现在基本上已经「改邪归正」，没有再大量用药了，但情绪问题依旧糟糕。加上受限于本身注意力不足过动症「孕妇可以用热水袋吗」的关係，很难静下来，总是会有种找不到出口的感觉，也陆续开始出现逃避现实生活的念头，甚至是轻生的想法。成大医院精神部主治医师吕宗桦指出，确实有遇过患者主诉失眠 2、3 天，却希望服用安眠药物帮助睡眠就好，但经诊视后发现其实是罹患躁郁症，处于躁期发作中，安排住院及适当药物治疗与作息调整后，躁症及失眠问题就得到改善。吕宗桦医师提到，一般人认为睡不好不是个疾病，但是其中可能潜藏着忧郁症，合併情绪低落、胃口差、无望感、无力感及自杀想法；也可能潜藏着焦虑症，合併烦躁易紧张、注意力不集中、肌肉紧绷；或者是潜藏着躁郁症，症状包括情绪高昂易怒、睡眠需求减少、话量多、计画多变等。台湾睡眠医学学会大众教育委员会主席、台北医学大学睡眠研究中心主任李信谦医师表示，失眠常出现在许多急慢性身心疾病的病程当中。因此，如何进行鉴别诊断并规划、提供适当的治疗，是临床医师的重要任务。李信谦医师表示，但在鉴别诊断的过程中，往往让医师只聚焦于共病的身心疾病，而忽略针对失眠的适当处置；加上过往的研究，并无法确认共病身心疾病与失眠间的病理机转或是因果关係。因此在 2005 年美国国家卫生研究院的专家会议声明中，建议避免将失眠视为一个附属症状，而无法提供适切处置。李信谦医师说明，根据目前失眠症临床指引以及通用诊断準则的共病概念，只要患者有失眠相关症状的主诉，便可诊断为失眠症，希望藉此提升对失眠症的临床敏感度以利后续治疗。而共病概念的另一端，则持续强调失眠症状作为身心疾病以及其他睡眠疾病临床表徵的重要性，希望透过针对共病的鉴别诊断，提供更为全人的医疗照护，而不只是专注失眠症本身。失眠共病的身心疾病「我第一次踏入精神科诊所大约是 5 年前，因为之前重度滥用合成大麻 2 年时间，引起恐慌症发作。」今年 29 岁的 Dimitri 因为恐慌症合併有失眠情形，主要是吃赞安诺「孕妇可以用热水袋吗」跟使蒂诺斯「孕妇可以用热水袋吗」这两种镇静安眠药来缓解。他表示，自己到后来剂量越吃越重，但失眠、焦虑状况非但没有改善，反而还变得更严重，甚至出现忧郁症状况，记忆力、认知功能也都出了问题。「我一直在思考，在毕业旅行那天，我的高中老师坐在我对面，看着我吞了多少颗使蒂诺斯跟忧郁症药物，为什么没阻止我？」今年 33 岁的 Alice 说，自己从那刻之后再也没有清醒过，只能任由疾病在体内不断肆虐。Alice 提到，当年 17 岁的她还是个高三生，一直听着医师的话乖乖吃使蒂诺斯，但服药却让她不能做任何事，连刷牙也不行，因为刷个牙的时间使蒂诺斯都可能会让她出事。但她也别无选择，最后吃药吃到产生依赖性，更因为拿药变成了医院的黑名单。上述心理问题合併失眠症状与镇静安眠药物或物质滥用的状况并不罕见，李信谦医师表示，常见的失眠共病身心疾病可以分为下列 3 类：精神疾病：特别是忧郁、焦虑以及药物、物质或酒精使用疾患。身体疾病：特别是心肺系统「孕妇可以用热水袋吗」方面的疾病。其他睡眠疾病：包括阻塞型睡眠呼吸中止症「孕妇可以用热水袋吗」、週期性肢体抽动症「孕妇可以用热水袋吗」、不宁腿症候群「孕妇可以用热水袋吗」以及日夜节律睡眠障碍「孕妇可以用热水袋吗」等。精神疾病是失眠症最常见的共病疾患，李信谦医师提到，一项台湾的临床研究显示，接近三分之二的失眠求诊病患，同时罹患有精神疾病。这样高比例的共病现象，除了指出失眠症可能与精神疾病有共同病因外，也再度显示鉴别诊断精神疾病在失眠诊疗过程中的重要性。从失眠症共病比率最高的忧郁及焦虑来看，《精神疾病诊断与统计手册第五版》「孕妇可以用热水袋吗」中，失眠的症状表现本来就是重郁症「孕妇可以用热水袋吗」与泛焦虑症「孕妇可以用热水袋吗」的诊断条件之一，由此也不难想像失眠与忧郁、焦虑的高度相关性。李信谦医师指出，过去研究不但显示失眠是忧郁与焦虑疾患的重要危险因子，也常是忧郁或焦虑缓解后留下的残余症状，存在互为因果的双向关係。除了忧郁与焦虑疾患外，药物、物质或酒精使用疾患与失眠症也有密切关係。基于失眠症与共病精神疾病间的高度相关性，不同地区版本的失眠临床指引，均将共病精神疾病，特别是忧郁、焦虑症状的评估，列为失眠症诊疗流程的必要项目。李信谦医师强调，基于共病概念，必须考虑各种身心疾病共存的现象，并了解有可能在同一个案身上出现多重类型的失眠诊断，需要不同面向的评估与治疗。过去医学界将失眠视为一项临床症状，发现其普遍存在许多身心疾病当中，而当失眠被定义为个别睡眠疾患后，在临床上更需要以共病概念仔细地评估，以鉴别这些与失眠症有密切关係的身心疾病，才能提供完善的失眠症诊疗。※本文旨在提供医疗卫教知识，如有不适或疾病，应寻求专科医师的诊治，以免延误病情，并获得最佳的治疗效果※文／孙珞轩、图／巫俊郡失眠世代专题系列文章一览：失眠世代「孕妇可以用热水袋吗」：解析台湾安眠药使用趋势及问题失眠世代「孕妇可以用热水袋吗」：失眠诊断评估与共病的複杂性失眠世代「孕妇可以用热水袋吗」：理解失眠的药物治疗与风险失眠世代「孕妇可以用热水袋吗」：探究睡眠的运作机制与健康影响失眠世代「孕妇可以用热水袋吗」：当代科技文明造成的睡眠失调失眠世代「孕妇可以用热水袋吗」：促进睡眠的健康习惯与方法1.参考文献：台湾镇静安眠药不当使用之防治策略延伸阅读失眠怎么办？研究：改变 2 个「根本问题」比吃安眠药更有用失眠怎么办？心理师教你如何改善失眠失眠睡不好怎么办？发生原因症状以及治疗方式一次看失眠世代（二）：失眠诊断评估与共病的複杂性。